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二次健康診断等給付事務取扱手引
給付事務の概要
1 「二次健康診断等給付事務取扱手引」
この「二次健康診断等給付事務取扱手引」は、二次健康診断等給付の迅速・適正な事務処理を行うための基本的手順の斉一化と事務処理の便を図ることを目的として作成したものである。

2 二次健康診断等給付に係る事務分掌
二次健康診断等給付に係る支給決定・給付の費用の支払事務は、所轄の都道府県労働局において行う。
3 二次健康診断等給付の内容
(1) 給付事由
二次健康診断等給付は、労働安全衛生法に基づく定期健康診断等のうち、直近のもの(以下「一次健康診断」という。)において、脳血管疾患及び心臓疾患(以下「脳及び心臓疾患」という。)に関連する一定の項目について異常の所見があると診断された労働者(既に脳血管疾患又は心臓疾患の症状を有すると認められるものを除く。)に対して、当該労働者の請求に基づき支給する。
(2) 給付の範囲
二次健康診断等給付は二次健康診断及び特定保健指導を給付する(現物給付)。
この揚合、二次健康診断とは、脳血管及び心臓の状態を把握するために必要な検査を行う医師による健康診断を、特定保健指導とは、二次健康診断の結果に基づき、脳及び心臓疾患の発生の予防を図るため面接により行われる医師、保健婦又は保健士による保健指導をいう。
4 保険給付事務の管轄
労災保険法に基づく二次健康診断等給付に関する事務は、事業場の所在地を管轄する都道府県労働局長(以下「所轄労働局長」という。)(事業場が2以上の労働局の管轄区域にまたがる場合は、その事業の主たる事務所の所轄労働局長)が行う。
なお、二次健康診断等給付に関する事務にこ係る管轄については、次のような取扱いとなる。
(1) 有期事業の一括
徴収法第7条の規定による有期一括の事業については、一の事業とみなされ、作業現場等が他局管内であっても、二次健康診断等給付に関する事務は、徴収則第6条第2項第3号の事務所(労働保険料の納付の事務を行う事務所)の所轄労働局長が行う。
(2) 継続事業の一括
徴収法第9条の規定によって継続一括を受けている事業に係る保険関係は、都道府県労働局長の指定した事業場(指定事業揚)において一括成立するが、二次健康診断等給付に関する事蕩はそれぞれの事業場の所轄労働局長が行う。
例えば、本社(指定事業場)がA局管内にあり、各支店が他局管内に散在しているような揚合は、それらの各支店の被災労働者に対する二次健康診断等給付に関する事務はA局で行わず、各支店の所轄労働局長が行う。
(3) 労働保険事務組合に事務を委託している事業
労働保険事務組合にその労災保険事務を委託している事業であっても、二次健康診断等給付に関する事務は、それぞれの事業揚の所轄労働局長が行う。(図)
第1 給付事由
二次健康診断等給付は、労働者が労働安全衛生法第66条第1項の規定による健康診断又は当該健康診断に係る同条第5項ただし書の規定による健康診断(以下「定期健康診断等」という。)のうち直近のもの(以下「一次健康診断」という。)において、血庄検査、血液検査その他業務上の事由による脳血管疾患及び心臓疾患(以下「脳及び心臓疾患」という。)の発生にかかわる身体の状態に関する検査を行った揚合に、当該検査を受けた労働者がそのいずれの項冒にも異常の所見があると診断され、かつ脳血管疾患又は心臓疾患(以下「脳又は心臓疾患」という。)の症状を有して(脳又は心臓疾患を発症して)いないと認められる場合に、当該労働者の請求に基づき行われる(労働者災害補償保険法(以下「法」という。)第26条第1項)。
第2 給付内容
1 給付の範囲
二次健康診断等給付の範囲は、二次健康診断及び特定保健指導である(法第26条第2項)。
(1) 二次健康診断二次健康診断は、脳血管及び心臓の状態を把握するために必要な検査を行う医師による健康診断であり、具体的には次の検査の全て(ヘモグロビンA1c検査にあっては、一次健康診断において当該検査を行った揚合を除く。負荷心電図検査又は胸部超音波検査にあっては、いずれか一方の検査に限る。微量アルブミン尿検査にあっては、一次健康診断において尿中の蛋白の有無の検査において疑陽性(±)又は弱陽性(＋)の所見があると診断された場合に限る。)を行うものである(法第26条第2項第1号及び労働者災害補償保険法施行規則(以下「則」という。)第18条の16第2項)。(表)
(2) 特定保健指導
特定保健指導は、二次健康診断の結果に基づき、脳及び心臓疾患の発生の予防を図るため、面接により行われる医師、保健婦又は保健士による保健指導であり、次の指導の全てを行うこととする(法第26条第2項第2号)。(表)
2 支給方法
二次健康診断等給付は、労災病院又は都道府県労働局長の指定する病院若しくは診療所(以下「健診給付病院等」という。)において、直接二次健康診断及び特定保健指導を支給(現物給付)することにより行うものとする。
第3 支給基準
二次健康診断等給付の支給・不支給の決定に当たっては、次の事項により判断することとする。
1 二次健康診断
二次健康診断は、(1)から(6)の事項までのすべてに該当する場合に支給することとし、該当しない項目がある場合には不支給とすること。
(1) 一次健康診断の結果、次に掲げるすべての検査項目において医師による異常の所見(以下「給付対象所見」という。)が認められること(法第26条第1項及び則第18条の16第1項)。
ア 血圧検査
イ 血中脂質検査
具体的には次の検査項目のいずれか1つ以上とする。
・血清総コレステロール
・高比重リポ蛋白コレステロール(HDLコレステロール)
・血清トリグリセライド(中性脂肪)
ウ 血糖検査
エ BMI(肥満度)の測定
なお、BMIは次の算式により算出された値をいう。
BMI＝ 体重(kg)
慎重(m)2
この場合、「異常の所見」とは、検査の数値が高い場合(高比重リポ蛋白コレステロール(HDLコレステロール)にあっては低い場合)であって、「異常なし」以外の所見を指すものである。
ただし、一次健康診断の担当医が上のアからエの検査については異常なしの所見と診断した場合であっても、労働安全衛生法第13条第1項に基づき当該検査を受けた労働者が所属ずる事業場に選任されている産業医や同法第13条の2に規定する労働者の健康管理等を行うのに必要な医学に関する知識を有する医師(地域産業保健センターの医師及び小規模事業場が共同選任した産業医の要件を備えた医師等)(以下「産業医等」という。)が、一次健康診断の担当医が異常なしの所見と診断した検査項目について、当該検査を受けた労働者の就業環境等を総合的に勘案し異常の所見があると診断した揚合には、産業医等の意見を優先し、当該検査項目については異常の所見があると診断されたものとみなす。
(2) 脳又は心臓疾患の症状を有すると認められないこと。
一次健康診断又はその他の機会において、医師により既に脳又は心臓疾患の症状を有すると診断された労働者については、二次健康診断等給付の支給対象とはならない(法第26条第1項)。
なお、労働者が高血圧症、高脂血症、糖尿病等の個々の疾患について現に治療を受けている、あるいは一次健康診断の結果において血圧、血中脂質、血糖、肥満の各々の検査項目について「要治療」の判定がなされている揚合であっても、医師により脳又は心臓疾患の症状を有すると診断されていない場合には、二次健康診断等給付の支給対象となる。
(3) 二次健康診断等給付を請求した日が一次健康診断を受診した日から3か月経週していないこと(天災その他請求しなかったことについてやむを得ない理由があるときを除く。)(則第18条の19第4項)。
二次健康診断等給付は、一次健康診断の結果、給付対象所見が認められ脳又は心臓疾患を発症するおそれが非常に高い者に支給されるものであることから、一次健康診断の結果が判明した後、できる限り早期に給付されるべきものである。また、給付対象所見が認められた一次健康診断の結果が労働者の健康状態を表すものと評価できる状態である必要があることから、天災その他請求しなかったことについてやむを得ない理由があるときを除き、二次健康診断等給付の請求は一次健康診断を受診してから3か月以内に限ることとする。(図)
なお、天災その他請求しなかったことについてやむを得ない理由とは、例えば次のような場合が考えられること。
ア 天災地変により請求を行うことができない場合。(図)
イ 一次健康診断を行った医療機関の都合により、一次健康診断の結果の通知が著しく遅れた場合。
(4) 二次健康診断等給付の対象となる定期健康診断等が直近に行ったものであること(法第26条第1項)。
二次健康診断等給付は、脳及び心臓疾患の発生の予防に資するための保険給付であり、その支給・不支給の決定は労働者の最新の健康状態によって判断する必要がある。
このことから、過去3か月以内に複数回の定期健康診断等を受診した場合は、直近の定期健康診断等の結果に基づき二次健康診断等給付を支給することとしている。
具体的には、次のアに該当する場合に二次健康診断等給付の支給対象となり、イに該当する場合には支給対象とならないこと。
ア 二次健康診断等給付の支給対象となるケース
イ 二次健康診断等給付の支給対象とはならないケース
(5) 当該年度内に二次健康診断等給付を支給していないこと(法第26条第2項)。
脳及び心臓疾患は、業務に起因する場合のみならず、偏った生活習慣等に起因する場合もあり、その発症予防について、事業主の費用負担によって賄う労災保険の給付の回数を過度に多くし脳及び心臓疾患の発症予防を行うことは適当でないと考えられることなどから、二次健康診断等給付の支給は、1年度内に1回に限定している(法第26条第2項)。(図)
したがって、労働安全衛生規則第45条に基づき6か月に1回の定期健康診断等が義務づけられている特定業務従事者等、同一年産内に定期健康診断等を2回行っている場合で、1回目の定期健康診断等の結果において給付対象所見が認められ、二次健康診断等給付を支給した場合には、2回目の定期健康診断等の結果において給付対象所見が認められた場合においても、当該年度内には二次健康診断等給付を支給しないこととする。ただし、2回目の定期健康診断等を受診した目から3か月以内であれば、翌年度に二次健康診断等給付を支給することは可能である。(図)
(6) 特別加入者でないこと。
二次健康診断等給付は、事業主による業務軽減などの適切な予防対策に結びつけることを趣旨としているが、特別加入者については、労働安全衛生法の適用がないことから定期健康診断等の適用対象となっておらず、健康診断の受診については自主牲に任されていることから、二次健康診断等給付の対象としないこととする。
2 特定保健指導
特定保健指導は、二次健康診断において医師が脳及び心臓疾患を発症していないと診断した揚合に限り支給することとし、脳又は心臓疾患を発症していると診断した場合には、不支給とすること(法第26条第3項)
第4 二次健康診断等給付の請求手続等
1 二次健康診断等給付請求書の提出先
二次健康診断等給付請求書(以下「給付請求書」という。)は、健診給付病院等から二次健康診断等給付を請求する労働者(以下「請求労働者」という。)の所属する事業場の所在地を管轄する都道府県労働局長(以下「所轄労働局長」という。)あて提出させることとする(則第18条の19第1項)。
なお、提出された給付請求書が他局に係るものである場合には、当該局に回送すること。
2 給付請求書に添付させる書類
二次健康診断等給付を請求する際には、給付請求書に一次健康診断の結果を証明することができる書類を添付させること(則第18条の19第2項)。
3 二次健康診断及び特定保健指導に係る費用の請求
二次健康診断及び特定保健指導を行った健診給付病院等においては、請求労働者の所属する事業揚の所轄労働局長に対し、各月10日までに二次健康診断及び特定保健指導に係る費用の請求を行わせること。
請求に当たっては、給付請求書、二次健康診断等費用請求書(以下「費用請求書」という。)及び二次健康診断等費用請求書内訳書(以下「レセプト」という。)の順に束ねて提出させること。
第5 給付請求書の受付
1 受付年月日の押印
給付請求書が提出されたときは、当該給付請求書の受領印欄に直ちに所定の受付日付印を押印すること。
なお、不備返戻した給付請求書が再度提出されたときは、再提出された日の受付日付印を給付請求書の余白欄に押印すること。
2 保険給付請求書処理簿への記載
給付請求書を受け付けた場合には前記1により、まず受付日付印を押印し、その後保険給付請求書処理簿に整理番号、受付年月日、労働保険番号及び請求人氏名について記入すること。この場合、保険給付請求書処理簿の「収受番号」の欄には整理番号を、また「収受年月日」の欄には受付年月日をそれぞれ記入すること。
ただし、不備返戻した給付請求書を再受付した場合には、再度記載する必要はない。
3 不備返戻
給付請求書の記載内容等に不備な点がある場合であっても、そのまま返戻することなく、必ず前記1及び2により、受付日付印を押印した後に保険給付請求書処理簿へ必要事項を記入し、給付請求書に整理番号を記載した上で不備返戻を行うこと。
第6 給付請求書の審査上の要点
給付請求書の審査に当たっては、「労災保険給付事務取扱手引」の102「共通的審査」のほか、特に、以下の点に留意すること。
なお、二次健康診断等給付に係る処分についての標準処理期間は、1箇月とする。
1 給付対象所見の有無の確認
一次健康診断の結果において、給付対象所見が認められることを確認すること。
2 産業医等の判断の有無の確認(一次健康診断の結果において医師により給付対象所見が認められていない場合)
一次健康診断の結果において医師により給付対象所見が認められていない場合には、給付請求書に産業医等によって一次健康診断の担当医が異常なしの所見と診断した検査項目について異常の所見があると診断した旨の意見が付してあることを確認すること。
3 脳又は心臓疾患の有無の確認
一次健康診断の結果において医師により脳又は心臓疾患の所見が認められていないことを確認すること。
4 請求時期の確認
給付請求書が一次健康診断を受けた日付から3か月以内に健診給付病院等に提出されていることを確認すること。
5 事業主証明の有無の確認
給付請求書に記載された一次健康診断受診年月日及び添付された一次健康診断の結果を証明することができる書類について、事業主の証明が記入されていることを確認すること。
しかし、事業主が証明を拒むなどやむを得ない事情があるものは証明がなくとも受領し、実地調査等により事業主が所要の証明を行わない事情等を明らかにすることにより迅速に処理し、事業主証明のないこと等を理由に処理を遅延させることのないようにすること。
なお、特別加入者は二次健康診断等給付の対象としないことに留意すること。
6 同一年度内の支給の有無の確認
同一年度内に二次健康診断等給付を支給していないことを確認すること。
なお、確認の方法としては、過去に提出された給付請求書と突合を行う又は保険給付請求書処理簿により請求労働者を管理することにより確認する方法などが考えられる。
7 二次健康診断における脳及び心臓疾患の有無の確認(特定保健指導が行われている場合)
二次健康診断の結果において医師により脳及び心臓疾患が認められていないことを確認すること。
第7 二次健康診断等給付に要した費用の支払について
二次健康診断等に要した費用(以下「健診費用」という。)の支払に係る事務処理は、請求労働者の所属する事業場の所在地を管轄する都道府県労働局(以下「所轄労働局」という。)において以下の要領で行うこと。
1 受付
健診給付病院等から費用請求書及びレセプトの送付を受けたときは、費用請求書の受付印欄に受付印を押印した上で、事前点検のため給付請求書の写しを添えてRIC地方事務所へ送付すること。
なお、送付を受けた費用請求書及びレセプトが他局に係るものである場合には、当該局に回送すること。
2 審査方法
費用請求書の審査については、RIC地方事務所の事前点検で疑問等のあるレセプトについては、付箋が貼付され「点検結果連絡表」と併せてRIC地方事務所から送付されるので、内容を確認し、必要なものについては健診給付病院等に照会、確認等を行うこと。
3 費用請求書の審査上の要点
費用請求書の審査に当たっては、第2の1の(1)及び(2)に掲げる二次健康診断等給付の対象として規定される項目について検査又は特定保健指導を行っているか否かを審査することになるが、特に、以下の点に留意して審査を行うこと。
(1) ヘモグロビンA1c検査
二次健康診断等給付におけるヘモグロビンA1c検査については、一次健康診断において当該検査を受診していた場合には支給しないこととしていることから、二次健康診断としてヘモグロビンA1c検査が行われている場合には、一次健康診断においてヘモグロビンA1c検査を行っていないことを確認すること。
(2) 微量アルブミン尿検査
微量アルブミン尿検査については、一次健康診断における尿蛋白検査において疑陽性(±)又は弱陽性(＋)の場合に限り受診できることとしていることから、二次健康診断として微量アルブミン尿検査が行われている場合には、一次健康診断において尿蛋白検査の結果が疑陽性(±)又は弱陽性(＋)となっていることを確認すること。
4 二次健康診断等給付に要した検査等の費用の額について
二次健康診断等給付に要した検査等の費用として支払われる額は、検査等の組合せにより次のようになる。
(1) 特定保健指導を行った場合(表)
(2) 特定保健指導を行わない場合(表)
第8 実地調査等
二次健康診断等給付については、原則として実地調査を要しないものであるが、添付された一次健康診断の結果に偽造の疑いがある場合等特に必要があるときは事業場における調査や労災医員又は専門医の意見を聞く等適切な措置をとること。
第9 支給制限及び費用徴収
1 支給制限(法第12条の2の2)
二次健康診断等給付については、法第12条の2の2に基づく支給制限の問題は生じないものである。
2 費用徴収
(1) 不正受給者からの費用徴収(法第12条の3)
二次健康診断等給付における不正受給者からの費用徴収において徴収する徴収金の価額は、保険給付を受けた者が受けた保険給付のうち、偽りその他不正の手段により給付を受けた部分に相当する価額とする。
(2) 第三者の行為による事故(法第12条の4)
二次健康診断等給付については、法第12条の4に基づく第三者に対する損害賠償請求権の取得の問題は生じないものである。
(3) 事業主の費用徴収(法第31条)
法第31条第1項から第3号までに該当する事故について保険給付を行う場合は、労働基準法の規定による災害補償の価額の限度。で、その保険給付に要した費用に相当する金額の全部又は一部を事業主から徴収することとなっているが、労働基準法上規定のない二次健康診断等給付については費用徴収は行わないものとする。
第10 支給・不支給決定の事務
1 支給決定・支出決議
(1) 支給決定決議
支給決定決議は所轄労働局において給付請求書を受付後、必要な調査確認を行った上で、給付請求書下欄の「支給決定決議書」により決議すること。
(2) 支出事務
健診給付病院等に対する健診費用の支払は、労働基準部労災補償課から給付請求書、費用請求書及びレセプトを会計事務を所掌する課(以下「会計担当課」という。)に送付し、当該課において「支出負担行為及び支出決議書」を作成し、通常の支出事務と同様に処理すること。
給付請求書については、二次健康診断等給付に係るコンピュータシステムの稼動後、各局においてデータの移行処理としてOCR入力を行うことを考えていることから、会計事務が終了し次第、給付請求書、費用請求書及びレセプトの原本を労働基準部労災補償課へ返還すること。
(3) 保険給付請求書処理簿への記載
保険給付請求書処理簿の「支給決定額」欄に支給決定額を、「支払年月日」欄に支払年月日を記入すること。
(4) 給付支払調査票の入力
給付統計システムで支払情報等の管理を行うため、支払事務終了後、給付請求書単位に給付支払調査票(帳票種別36102)を作成の上、OCR入力を行うこと。
2 不支給決定
二次健康診断等給付の不支給決定を行ったものについては、「不支給決定通知」に不支給理由を記載し、プライバシー保護の観点から当該通知を封書へ封入し、簡易書留郵便にて請求労働者に通知すること。
第11 時効
1 二次健康診断等を受ける権利は、労働者が一次健康診断の結果を了知し得る日の翌日から起算して2年で時効により消滅する(法第42条)。
2 健診給付病院等の健診費請求権の時効は3年(民法第170条)である。ただし、公共医療機関の場合は5年(地方自治法第236条)である。
3 時効期聞の満了日が行政機関の休日(日曜日、土曜日、国民の祝日に関する法律に規定する休日並びに12月29日から1月3日までの日)に当たるときは、行政機関の休日の翌日をもって時効期間が満了したものとして取り扱う(行政機関の休日に関する法律第2条)。
第12 メリット収支率の取扱(労働保険の保険料の徴収等に関する法律第12条)
メリット収支率の算定に当たっては、二次健康診断等給付に係る保険料額及び保険給付額は算定基礎に含まれない。