受動喫煙防止対策助成金の申請に係る必要書類の作成要領

※　この作成要領において、「交付要綱」とは、「受動喫煙防止対策助成金交付要綱(平成23年9月16日付
　け厚生労働省発基安0916第1号厚生労働事務次官通達の別添)(最終改正:平成25年5月16日付け厚生労働
　省発基安0516第2号)」をいう。また、「交付要領」とは、「受動喫煙防止対策助成金交付要領(平成23
　年9月16日付け基発0916第6号厚生労働省労働基準局長通達の別添)(最終改正:平成26年7月1日付け基発
　0701第1号)」をいう。

第１　助成金の交付申請
　　「受動喫煙防止対策助成金交付申請書」(交付要綱様式第1号)、「受動喫煙防止対策に係る事業計画」
　(交付要綱様式第1号別添)のほか、交付要領第5の1の(1)�Aに記載されている書類の添付が必要ですので、
　以下の1から11を参考に必要書類を作成してください。
　　申請の際には、添付書類も含めて2部提出してください。なお、1部は申請事業主の控えとして受付印
　を押印の上返却します。

　１.「受動喫煙防止対策助成金交付申請書」(交付要綱様式第1号)
　　　別紙1の記載例を参考に作成してください。記載内容は、添付書類の内容と齟齬を生じることがな
　　いよう留意してください。

　２.「受動喫煙防止対策に係る事業計画」(交付要綱様式第1号別添)
　　　別紙2の記載例を参考に作成してください。

　３.「第3に規定する不交付要件に該当しない旨の書類」(交付要領第5の1の(1)�Aア)
　　　別紙3の記載例を参考に作成してください。
　
　４.「直近の労働保険概算保険料申告書の写し(保険関係が成立して間もない等、交付申請書の提出日に
　　おいて労働保険概算保険料申告書が提出されていない場合にあっては、労働保険関係成立届の写し)」
　　 (交付要領第5の1の(1)�Aイ)
　　　労働保険事務組合に労働保険の事務の処理を委託している事業主の方は、労働保険事務組合発行の
　　保険料の領収書の写しを添付してください。
　　　新規に営業を開始する事業場で労働保険関係が未成立の場合は、交付要領第3不交付要件(1)に該当
　　するため、交付申請を行うことができません。

　５.「中小企業事業主であることを確認するための書類」(交付要領第5の1の(1)②ウ)
　　　資本金又は労働者数が交付要領の第2の(1)に示す中小企業事業主の要件に該当することを示す書類
　　を提出してください。ただし、前記4.の「直近の労働保険概算保険料申告書の写し(又は労働保険関
　　係成立届の写し)」により中小企業事業主の要件に該当することが明らかな場合は、別の書類を提出
　　する必要はありません(助成事業主と受動喫煙防止対策を講ずる事業場が別々に労働保険に加入して
　　いる場合は、助成事業主が加入する「直近の労働保険概算保険料申告書の写し(又は労働保険関係成
　　立届の写し)」も提出する必要があります)。
　　　また、申請者が複数の業種を営んでいる場合、主たる事業の業種を判断した根拠資料(業種ごとの
　　事業場数、労働者数、売上高等がわかる資料)を提出してください。

　　　参考:交付要領の第2の(1)に示す中小企業事業主の要件

　６.「喫煙室の設置等をしようとする場所の工事前の写真(申請日から3か月以内に撮影したもの)」(交
　　付要領第5の1の(1)②エ)
　　　喫煙室の設置等をしようとする場所全体を収めた写真に加え、換気扇等を設置する予定の箇所及び
　　電気工事等を施工する予定の箇所について撮影した写真を提出してください。また、写真には可能な
　　限り撮影日も記載してください。
　　　デジタルカメラを使用して撮影した写真等について、複数の写真をA4用紙等に配置して印刷する場
　　合は、工事予定場所の施工前の状況が明瞭に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷
　　してください。

　７.「設置等しようとする喫煙室等の場所、仕様、換気扇等の設備、利用可能な人数、その他助成事業
　　の詳細を確認できる資料」(交付要領第5の1の(1)②オ)
　　 (1)「設置等しようとする喫煙室等の場所、仕様」について
　　　　助成金の交付対象となる事業場内の設計図(平面図)を添付し、設計図には、換気扇等の設備を配
　　　置する箇所、電気工事、配管工事等を施工する箇所及び喫煙室等の喫煙区画内部への空気の流入が
　　　想定される箇所について記載してください。また、必要に応じ拡大した図面等を添付し、設置等す
　　　る喫煙室等の仕様を明確にしてください。さらに、前記6.により提出する写真について、写真の撮
　　　影場所を起点として撮影した方向に向かう矢印を記してください。
　　　　また、椅子や空気清浄機等のうち移動可能な備品・装置を交付対象に含めている場合は、その装
　　　置・備品の設置位置を設計図上で明示してください。
　　　　さらに、喫煙室の設置等の場合は、喫煙室の出入口の立面図を添付してください。
　　 (2)「換気扇等の設備」について
　　　　受動喫煙防止対策に資する設備として設置する予定の換気扇等について、仕様書、取扱説明書等
　　　から受動喫煙防止対策に関係する性能(1時間当たりの処理風量、集じん効率等)を示す部分の写し
　　　を添付してください。
　　 (3)「利用可能な人数」について
　　　　座席等を設ける場合は、(1)で示した設計図においても明記してください。なお、「受動喫煙防
　　　止対策に係る事業計画」(交付要綱様式第1号別添)で記載した内容と齟齬を生じないよう留意して
　　　ください。
　　 (4)「その他助成事業の詳細を確認できる資料」について
　　　　(1)から(3)までのほかに、喫煙室等に設置する機械装置、設備、備品の仕様が分かる資料を添付
　　　してください。また、喫煙室の設置等において、壁紙、床材等の建材を使用する場合は、その仕様
　　　が分かる資料も添付してください。

　８.「交付要領第5の1の(2)の要件を満たして設計されていることが確認できる資料」(交付要領第5の1
　　の(1)②カ)
　　　別紙4から別紙4-3までの記載例を参考に、現在の事業場の喫煙状況等の情報を必要に応じて用いな
　　がら、交付要領第5の1の(2)で定める次の措置ごとの要件について、換気装置の性能、喫煙室出入口
　　の面積、空気清浄装置の集じん効率、処理風量等から判断して要件を満たすことを確認できる資料を
　　作成し、添付してください。
　　　なお、本助成金の交付要件を満たすための方法は、厚生労働省の委託事業である「受動喫煙防止対
　　策に係る相談支援事業」の電話相談窓口(電話番号:050-3537-0777、相談無料)で相談することがで
　　きます。
　　　①　喫煙室の設置(要件を満たすための改修等を含む。)
　　　　　喫煙室の入口において、喫煙室内に向かう風速が0.2(m/s)以上となるよう設計されていること。
　　　②　①以外の受動喫煙を防止するための措置(要件を満たすための改修等を含む。)
　　　　　顧客が喫煙できることをサービスに含めて提供している場所(以下「喫煙区域」という。)にお
　　　　ける受動喫煙を防止するための措置として、喫煙区域の粉じん濃度が0.15(mg/m3)以下となるよ
　　　　う設計されていること、又はn席の客席がある喫煙区域における1時間あたりの必要換気量が70.3
　　　　×n(m3)となるよう設計されていること。

　９.「事業場の室内及びこれに準ずる環境において、(2)の①に定める要件を満たす喫煙室又は(2)の②
　　の措置を講じる場所以外においては喫煙を禁止する旨を説明する書類」(交付要領第5の1の(1)②キ)
　　　別紙5の記載例を参考に記載してください。

　10.「喫煙室の設置等に係る施工業者からの見積書の写し」(交付要領第5の1の(1)②ク)について
　　　見積書は、作成日、施工業者、工事の依頼者である助成事業主が明記されており、使用する建材の
　　規格や数量、設置する機器の型式や台数等が確認できるものを提出してください。なお、前記7.(1)
　　で提出する設計図の内容と照合することができるよう留意してください。

　11.「その他都道府県労働局長が必要と認める書類」(交付要領第5の1の(1)②ケ)について
　　　別紙5-2の記載例を参考に、助成金振込先申請書を提出してください。そのほか、受動喫煙防止対
　　策に関する事業計画を個別に審査する上で必要なものとして都道府県労働局長から指示があった場合
　　に添付してください。
　　　例えば、建物の一部区画を賃借して営業している事業場について交付決定を受けようとする場合、
　　工事の施工について貸主等施設管理者の承諾を受けている旨の書類を添付する必要があります。

第２　交付申請の取下げ
　　別紙6の記載例を参考に申出書を作成し、2部提出してください。なお、1部は申請事業主の控えとし
　て受付印を押印の上返却します。

第３　変更の承認申請
　　下記①〜③の資料を2部ずつ提出してください。なお、1部は申請事業主の控えとして受付印を押印の
　上返却します。
　　①　別紙7の記載例を参考に作成した交付要綱様式第4号「受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更
　　　承認申請書」
　　②　「受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書」(以下「交付決定通知書」という。)の写し
　　③　既に交付決定を受けた事業の内容の変更について都道府県労働局長の承認を受けているものがあ
　　　る場合にあっては、「受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認通知書」(以下「変更承認通
　　　知書」という。)の写し

第４　中止(廃止)承認申請書
　　別紙8又は別紙9の記載例を参考に交付要綱様式7号「受動喫煙防止対策助成金事業中止(廃止)承認申
　請書」を作成し、交付決定通知書の写しと併せて2部ずつ提出してください。なお、1部は申請事業主の
　控えとして受付印を押印の上返却します。

第５　事業実績報告
　　交付要綱様式第9号「受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書」及びその別添「受動喫煙防止対策に
　係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書」のほか、交付要領第5の2の(1)②に定める書類につい
　て、以下の1から8に留意の上、必要書類を作成してください。
　　申請の際には、添付書類も含めて2部提出してください。なお、1部は申請事業主の控えとして受付印
　を押印の上返却します。

　１.「受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書」(交付要綱様式第9号)
　　　別紙10の記載例を参考に作成してください。記載内容は、添付資料と齟齬を生じることがないよう
　　留意してください。

　２.「受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書」(交付要綱様式第9号別添)
　　　別紙11の記載例を参考に作成してください。(2)助成金振込先について、交付申請時に提出した情
　　報から変更がない場合は、「口座番号」欄に「交付申請時と変更なし」と記載してください。

　３.「交付決定通知書の写し」(交付要領第5の2の(1)②ア)及び「交付決定内容の変更を受けた場合は、
　　変更承認通知書の写し」(交付要領第5の2の(1)②イ)
　　　都道府県労働局長が通知した交付決定通知書の写しと、交付決定内容の変更の承認を受けた場合は
　　その全ての変更承認通知書の写しを添付してください。

　４.「受動喫煙防止対策に係る事業の領収書及び当該経費に係る内訳の写し(事業実績報告書の提出日に
　　おいて領収書が発行されていない場合にあっては、受動喫煙防止対策に係る事業の請求書及び当該経
　　費に係る内訳の写し)」(交付要領第5の2の(1)②ウ)
　　 (1)「領収書(又は請求書)」について
　　　　領収書(又は請求書)の作成日、施工業者及び工事の依頼者である助成事業主が記載されているこ
　　　とが必要となります。なお、請求書により事業実績報告を行う場合は、助成金交付後1か月以内に、
　　　別途施工業者からの領収書の写しを都道府県労働局長に提出する必要があります。
　　 (2)「内訳」について
　　　　助成金の対象となる機器、建材、備品等について規格、数量及び価格が品目ごとに確認できるも
　　　のであることが必要です。なお、領収書(又は請求書)にこれらの内訳が詳細に記載されている場合
　　　は、内訳として別に添付する必要はありません。

　５.「設置等をした喫煙室等の場所、仕様、換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するため
　　の設備、備品等の詳細を確認できる写真」(交付要領第5の2の(1)�Aエ)
　　　以下の(1)及び(2)により、任意の様式にて工事を終了した直後に撮影した写真を添付してください。
　　また、写真には可能な限り撮影日も記載してください。
　　　デジタルカメラを使用して撮影した写真等について、複数の写真をA4用紙等に配置して印刷する場
　　合は、工事の施工内容が明瞭に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。
　　 (1)「設置等をした喫煙室等の場所、仕様」の写真について
　　　　喫煙室等を設置等した場所について、喫煙可能な区画の外から撮影した概観の写真のほか、喫煙
　　　　可能な区画内部の全体像が把握できる写真を添付してください。
　　 (2)「換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細」の写真につ
　　　　いて換気扇等の受動喫煙防止対策に関係する設備、備品等が実際に設置されたことのほか、関係
　　　　する工事が全て施工されたことを確認できる写真を添付してください。

　６.「交付決定を受けた内容と実際に実施した事業が相違ないことを説明する書類」(交付要領第5の2の
　　(1)�Aオ)
　　　別紙12の記載例を参考に作成してください。

　７.「実施した受動喫煙を防止するための措置が、1の(2)の要件を満たしていることを確認できる書類」
　　(交付要領第5の2の(1)②カ)
　　　都道府県労働局長から交付決定を受けた次の①から③の事業内容に応じ、交付決定された事業の要
　　件に関する状況を確認した書類を添付してください。
　　　なお、厚生労働省の委託事業で、浮遊粉じん濃度及び風速を測定するための機器としてデジタル粉
　　じん計及び風速計の貸出しを無料で行っていますので、必要に応じて活用してください。
　　　①　喫煙室を設置等した場合
　　　　　別紙13の記載例を参考に、喫煙室出入口において喫煙室内に向かう風速(平均値)を測定し、そ
　　　　の結果について記録した書類を添付してください。
　　　②　「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」として、粉じん濃度の低減措置により交付決
　　　　定を受けた場合
　　　　　別紙13-2の記載例を参考に、通常営業時の使用条件において浮遊粉じん濃度(平均値)を測定し、
　　　　その結果について記録した書類を添付してください。
　　　③　「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」として、換気量を増加させる措置により交付
　　　　決定を受けた場合
　　　　　別紙13-3の記載例を参考に、設置した換気装置により生じる風速の実測値(平均値)と開口部の
　　　　断面積を基に、換気量を算出した結果を資料として添付してください。

　８.「その他都道府県労働局長が必要と認める書類」(交付要領第5の2の(1)②キ)
　　 助成金の額の決定に関する個別の審査を実施する上で必要なものとして都道府県労働局から指示が
　 あった場合に添付してください。

第６　事業で設置した喫煙室の現状報告
　　交付要綱第16条に基づき、本助成金の適切な運用を確保するために、都道府県労働局長から講じた措
　置の現状報告を求められた場合、喫煙室の場合は別紙14の記載例を、喫煙室以外の受動喫煙を防止する
　ための措置の場合は別紙14-2の記載例を参考に報告書を作成し、提出してください。
　　その際、前記第5の5.に掲げた「設置等をした喫煙室の場所、仕様」などに準じて撮影した写真を適
　宜添付してください。

受動喫煙防止対策助成金交付要綱（PDF:385KB）
受動喫煙防止対策助成金交付要領（PDF:279KB）

別紙1（PDF:131KB）
別紙2（PDF:280KB）
別紙3（PDF:99KB）
別紙4（PDF108KB）
別紙4-2（PDF:243KB）
別紙4-3（PDF:239KB）
別紙5（PDF:276KB）
別紙5-2（PDF106KB）
別紙6（PDF:91KB）
別紙7（PDF:277KB）
別紙8（PDF:96KB）
別紙9（PDF:92KB）
別紙10（PDF:113KB）
別紙11（PDF:278KB）
別紙12（PDF:273KB）
別紙13（PDF:244KB）
別紙13-2（PDF:242KB）
別紙13-3（PDF:242KB）
別紙14（PDF:114KB）
別紙14-2（PDF:244KB）