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様式第5号(平成28年9月30日 基発0930第34号により廃止) 基準等適合証明書作成業務休廃止届出書
| 1 | 指 定 番 号 | |
| 2 | 届出者の氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名 | |
| 3 | 届 出 者 の 住 所 | 電話（ ） |
| 4 | （休止・廃止）しようとする業務の範囲 | |
| 5 | （ 休 止 ・ 廃 止 ） 年 月 日 | |
| 6 | 休 止 の 期 間 | |
| 7 | （ 休 止 ・ 廃 止 ） の 理 由 |
年 月 日 届出者 印 厚 生 労 働 大 臣 殿 備考 4、5及び7の欄中（ ）内は、該当しない文字を抹消すること。