別添1

災害の概要

1　発生日時
　 平成15年7月9日　午前10時10分頃

2　発生場所
　 愛媛県松山市

3　発生箇所
　 一酸化炭素製造プラント内の洗浄塔
　 ・　一酸化炭素はポリカーボネート樹脂の原料として製造されている。
　 ・　一酸化炭素はコークスを不完全燃焼して発生させる。
　 ・　一酸化炭素発生装置は5系列ある。
　 ・　発生した一酸化炭素は灰分を含んでおり、除じん装置と水による洗浄塔(以下「スクラバー」
　 　という。)を通り次工程に送られる。
　 ・　除じん装置とスクラバーをつなぐ配管には、余剰となった一酸化炭素を排出する配管が接続
　 　されており、並列した2つの弁が中間に設けられている。

4　被災状況
　 死亡1名　一酸化炭素中毒19名

5　発生状況
　 [1]　5系列ある一酸化炭素発生装置のうち、2系列を稼働させた状態で、停止しているうちの1系列
　 　 に設置されている逆流防止弁Aの自動駆動装置の取り付け工事が行われていた。
　 [2]　稼働中の一酸化炭素発生装置により逆流防止弁A及びBの下流側は一酸化炭素が充満していた。
　 [3]　当日、当該系列のスクラバーの内部清掃作業が他の事業者により行われており、1階に1箇所、
　 　 2階に2箇所設けられているマンホールを開放していた。
　 [4]　逆流防止弁Aとスクラバーの間に設けられている手動弁Cは工事時に閉止されておらず、当該系
　 　 列においては二重閉止が行われていなかった。
　 [5]　逆流防止弁Aの自動駆動装置を取り付けていた際に、弁が開放となった。
　 [6]　逆流防止弁Aの下流に滞留していた一酸化炭素が逆流し、スクラバーに流入したため、開放して
　 　 いたマンホールより一酸化炭素が流出した。

(注)上記の災害概要等については現在調査中であり、確定したものではない。