別紙5
                 家内労働安全衛生指導員活動状況報告
                              労働基準局    指導員氏名               

(注)１  「活動日数」の項中（    回）内には、集団指導の回数を
      記入すること。
    ２  「指導の種類」の項に係る「その他」の欄には、集団指導及び
      個別指導以外の方法により指導等を実施した場合に記入すること。
        この場合、それに対応する「備考」の項にその方法を記入する
      こと。