様式第21号の7（第95条の6関係）（裏面）
備考
　　1　□□□で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学的文字・イメージ読
　　　取装置（OCIR)で直接読み取りを行うので、汚したり、穴をあけたり、必要以上に折り曲げたりし
　　　ないこと。
　　2　記入すべき事項のない欄及び記入枠は、空欄のままとすること。
　　3　記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、枠からはみ出さないように大きめのアラビア数
　　　字で明りように記入すること。
　　4　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類により記入すること。
　　5　「ばく露作業報告対象物の名称」の欄は報告を行うばく露作業報告対象物の名称を、「コード」
　　　の欄は労働安全衛生法施行令別表第9の番号を記入すること。
　　6　「ばく露作業報告対象物を含有する製剤等の名称」の欄は、ばく露作業報告対象物を重量の1パ
　　　ーセントを超えて含有する製剤等の名称を記入すること。
　　7　「用途」の欄は、「ばく露作業報告対象物を含有する製剤等」の用途について、別表1に掲げる
　　　区分に応じて該当コードを記入すること。
　　8　「製剤等の製造量又は消費量」の欄は、前年度1年間の当該製剤等の製造量又は消費量を記入す
　　　ること。
　　9　「含有率」の欄は、ばく露作業報告対象物の含有率を重量パーセントで記入すること。含有率の
　　　表記が、10パーセント未満の端数を切り捨てた数値と当該端数を切り上げた数値との範囲をもつ
　　　て行われている場合には、当該表記された値の中間値を用いること。
　　10　「ばく露作業報告対象物の量」の欄は、「製剤等の製造長又は消費量」と「含有率」から算出
　　　した量を記入すること。
　　11　「ばく露作業の種類」の欄は、「ばく露作業報告対象物を含有する製剤等の名称」の欄に記載
　　　した物質を製造し、又は取り扱うことによりばく露するおそれのある作業について、別表2に掲げ
　　　る区分に応じて該当コードを記入すること。
　　12　「ばく露作業の種類」の欄は、当該作業に従事している労働者数を記入すること。
　　13　「喚起設備の設置状況」の欄は、局所排気装置等の設置状況について、次に掲げるもののうち
　　　該当するものを記入すること。
　　　（1．局所排気装置の設置　2．プッシュプル型換気装置の設置　3．全体換気装置の設置　
　　　　4．その他）
　　14　「ばく露作業報告対象物の性状」の欄は、ばく露作業における当該化学物質の状態について、
　　　次に掲げるもののうち該当するものを記入すること。
　　　（1．粉砕しないペレット状の固体又は結晶化した顆粒状の固体　2．粉末
　　　　3．液体（練粉又は液状混合物を含む。）　4．気体）
　　15　「ばく露作業報告対象物の温度」の欄は、取り扱い時の温度について、次に掲げるもののうち
　　　該当するものを記入すること。
　　　（1．摂氏50度未満　2．摂氏50度以上100度未満　3．摂氏100度以上）
　　16　「ばく露作業への従事時間」の欄は、労働者が当該作業に従事していた一人当たりの1月間の平
　　　均の時間数について、次に掲げるもののうち該当するものを記入すること。
　　　（1．20時間以上/月　2．21〜50時間/月　3．51〜100時間/月　4．101時間以上/月）
　　17　「保護具の使用状況」の欄は、保護具の使用状況について、次に掲げるもののうち該当するも
　　　のを記入すること。
　　　（1．防じんマスク　2．防毒マスク　3．保護衣　4．保護眼鏡　5．保護手袋
　　　　6．使用していない　7．その他）
　　18　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。